Reflujo gastroesofágico

De Adelgazar

La enfermedad por reflujo gastroesofágico se caracteriza por síntomas crónicos o daño de la mucosa producido por el reflujo anormal del contenido gástrico en el esófago. Se produce generalmente debido a cambios pasajeros o permanentes en la barrera entre el esófago y el estómago. Una de las causas es la falta de eficacia del esfínter esofágico inferior, relajación temporal de dicho esfínter, fallo en la expulsión del reflujo gástrico desde el esófago, o una hernia de hiato.

Síntomas

Adultos

El ardor de estómago es el síntoma principal de que hay ácido en el esófago, y se caracteriza por una sensación de ardor detrás del esternón. Las consecuencias suelen ser esofagitis (esofagitis por reflujo), cambios inflamatorios de la mucosa esofágica, estrechamientos, dificultad para tragar (disfagia), y dolor de pecho crónico. Los pacientes pueden tener sólo uno de estos síntomas o varios.

Los síntomas típicos de reflujo incluyen tos, ronquera, cambios de voz, dolor de oído crónico, dolores ardientes de pecho, náuseas o sinusitis. Las complicaciones pueden ser la formación de estrechamientos, esófago de Barrett, espasmos esofágicos, úlceras esofágicas y, posiblemente, cáncer esofágico (sobre todo en adultos de más de 60 años).

Sin embargo, el ardor de estómago ocasional es común, y no necesariamente significa que se padezca de reflujo gastroesofágico. Las personas que tienen síntomas de ardor de estómago más de una vez por semana están en peligro de desarrollar reflujo. Una hernia de hiato es, por lo general, asintomática, pero la presencia de la misma es un factor de riesgo para desarrollar reflujo.

Niños

El reflujo gastroesofágico puede ser difícil de descubrir en bebés y niños. Los síntomas pueden variar de los típicos en adultos. En niños puede causar vómitos repetidos, escupir sin esfuerzo, tos y otros problemas respiratorios. El llanto inconsolable, el fracaso para lograr un peso adecuado, el rechazo de la comida, el mal aliento, y eructar son también síntomas comunes en niños. Pueden tener un solo síntoma o muchos.

Se estima que, de los aproximadamente 4 millones de bebés nacidos en los Estados Unidos cada año, hasta el 35% de ellos puede tener dificultades con el reflujo en los primeros meses de vida. La mayor parte de estos niños padecerá más síntomas de reflujo a partir de un año. Sin embargo, un número pequeño pero significativo de ellos no empeorará. Los sistemas digestivos inmaduros de los bebés son, por lo general, la causa, y la mayor parte de los niños dejan de tener el reflujo ácido cuando cumplen un año. Otros, aunque no empeoran, siguen manteniendo los síntomas en la adolescencia. Los niños que sienten ardor de estómago de forma frecuente, o cualquier otro síntoma de reflujo, deberían dirigirse a sus padres y visitar al doctor.

Diagnóstico

Un historial detallado es vital para el diagnóstico. Pruebas útiles pueden ser el bario ingerido para rayos X, la manometría esofágica, la monitorización del pH esofágico durante 24 horas y la esofagogastroduodenoscopia (EGD). En general, la EGD sólo se hace cuando el paciente no responde bien al tratamiento, o tiene síntomas alarmantes como disfagia, anemia, sangre en las heces (descubierta por medios químicos), resuello, pérdida de peso, o cambios de voz. Algunos médicos abogan por la endoscopia para pacientes con reflujo existente desde hace mucho tiempo, para evaluar la posible presencia de esófago de Barrett, una lesión precursora del adenocarcinoma esofágico.

La EGD (una forma de endoscopia) implica la introducción de una sonda delgada con cámara por la boca y garganta para explorar el esófago y el estómago (a menudo con el paciente sedado) a fin de evaluar las superficies internas del esófago, estómago y duodeno. Durante esta gastroscopia puede realizarse también una biopsia. Estos estudios pueden mostrar:

Edema e hiperplasia básicos (cambios inflamatorios no específicos).
Inflamación linfocítica (no específica).
Inflamación neutrofílica (por lo general debida a reflujo o gastritis por Helicobacter).
Inflamación eosinofílica (por lo general debida a reflujo).
Metaplasia intestinal o esófago de Barrett.
Alargamiento de las papilas.
Adelgazamiento de la capa de células escamosas.
Displasia o precáncer.
Carcinoma.

Patofisiología

El reflujo lo provoca un fallo en la barrera antireflujo y su principal componente, la válvula gastroesofágica. Los investigadores han demostrado la naturaleza robusta de esta válvula y, si está intacta, es muy competente para detener el reflujo. Por ejemplo, en cadáveres, donde no existe ningún tono muscular o presión sobre la válvula inferior, puede producirse la ruptura del estómago cuando se llena de agua antes de que se produzca reflujo. Esto muestra el poder de la válvula gastroesofágica para impedir el paso de reflujo hasta en ausencia de cualquier presión desde abajo.

En pacientes sanos, "el ángulo de His", ángulo en el cual el esófago entra en el estómago, presenta una válvula que previene de que la bilis duodenal, las enzimas y los ácidos del estómago suban hacia el esófago.

Otra causa paradójica de síntomas parecidos a los del reflujo es tener poco ácido en el estómago (hipoclorhidria). La válvula que vacía el contenido del estómago en los intestinos se estimula por la acidez; si no hay bastante ácido, esta válvula no se abre y los contenidos del estómago son devueltos al esófago.

Los factores que pueden contribuir al reflujo son:

Hernia de hiato, que aumenta la probabilidad de reflujo debido a factores mecánicos y de motilidad.
Obesidad: el aumento del índice de masa corporal está relacionado con el reflujo más severo.
Síndrome de Zollinger-Ellison, que aumenta la acidez gástrica debido a la producción de gastrina.
Hipercalcemia, que puede aumentar la producción de gastrina, aumentando así la acidez.
Escleroderma y esclerosis sistémica, que puede presentar escasa motilidad esofágica.

El reflujo se ha relacionado con la laringitis, tos crónica, fibrosis pulmonar, dolor de oídos y asma, así como a reflujo laringofaríngeo y úlceras en las cuerdas vocales. Parece tener relación también con la apnea obstructiva del sueño, aunque todavía no se ha probado.

Tratamiento

Los médicos hacen referencia a "modificar el estilo de vida" como primer tratamiento para el reflujo. Un estudio de 2006 sugirió que la mayoría de los cambios alimenticios eran anecdóticos; sólo la pérdida de peso y la elevación del cabezal de la cama se probaron como eficaces. Un estudio de transición aleatorio mostró la ventaja de evitar las comidas dos horas antes de irse a la cama.

Alimentos

Se piensa que ciertos alimentos y el estilo de vida promueven el reflujo gastroesofágico:

El café, alcohol y cantidades excesivas de vitamina C (por ingestión de suplementos) estimulan la secreción de ácido gástrico. Tomar estas sustancias antes de acostarse puede causar el reflujo durante la noche. Aunque un estudio publicado en 2006 por investigadores de la Universidad de Stanford considera un mito el efecto del café, los alimentos ácidos, sazonados etc.
Los antiácidos basados en el carbonato de calcio (pero no en el hidróxido de aluminio) aumentan la acidez del estómago por efecto rebote. Sin embargo, todos los antiácidos redujeron la acidez en el esófago inferior, por lo que el efecto neto en los síntomas de reflujo puede ser positivo.
Los alimentos ricos en grasas y el tabaco reducen la eficiencia del esfínter esofágico inferior, por lo que evitarlos podría ayudar. La grasa también retrasa el vaciado del estómago.
Comer poco antes de acostarse (para objetivos clínicos, esto significa 2-3 horas antes de acostarse).
Comidas copiosas. Comer más, pero en porciones más pequeñas repartidas a lo largo del día, reduce el riesgo de reflujo, porque esto significa que hay menos comida en el estómago en un tiempo determinado.
Chocolate y hierbabuena.
Alimentos ácidos, como naranjas y tomates.
Verduras crucíferas: cebollas, col, coliflor, brécol, espinaca, coles de bruselas.
La leche y los productos lácteos contienen calcio y grasa, por lo que deberían ser evitados antes de acostarse.

Terapia posicional

La terapia posicional, durmiendo sobre el lado izquierdo, ha demostrado reducir drásticamente los episodios de reflujo nocturnos. La elevación del cabezal de la cama es también una medida eficaz. Combinando la terapia de medicamentos, las comidas justo antes de irse a dormir, y la elevación del cabezal de la cama, más del 95% de pacientes tienen alivio completo. Si no se mejora totalmente, pueden considerarse medidas adicionales.

La elevación del cabezal de la cama puede hacerse usando varios artículos: calzos plásticos o de madera que se apoyan en las patas de la cama, almohadas, cuñas, elevadores inflables o un colchón de resortes. La altura de la elevación es muy importante, y debe ser al menos de entre 15 y 20 centímetros para ser mínimamente eficaz en la prevención de la subida de fluidos gástricos. Algunos colchones no son adecuados cuando se inclinan y tienden a causar dolor de espalda, por lo que son preferibles los colchones de espuma. Algunas personas inclinan la cama más de 20 cm, y afirman que la eficacia es mayor.

Medicamentos

Existen varios medicamentos para el tratamiento del reflujo gastroesofágico, y están entre los más recetados en la mayoría de los países occidentales. Entre ellos están:

Los inhibidores de la bomba de protones, que son los más eficaces para reducir la secreción de ácido gástrico. Estos medicamentos detienen la secreción ácida en la misma fuente de producción, es decir, la bomba de protones.
Los antiácidos antes de las comidas, o después cuando comienzan los síntomas, pueden reducir la acidez gástrica (aumentan el pH).
El ácido algínico (Gaviscon) cubre la mucosa y aumenta el pH, por lo que disminuye el reflujo. Un estudio sugiere que este producto puede ser el más eficaz de los tratamientos sin receta.
Los bloqueantes del receptor H2 gástrico, como la ranitidina o la famotidina, pueden reducir la secreción de ácido gástrico. Estos medicamentos son, técnicamente, antihistamínicos. Alivian los síntomas en aproximadamente el 50% de todos los pacientes con reflujo.
Los prokinéticos refuerzan la válvula esofágica y aceleran el vaciado gástrico.
El sucralfato (Carafate) es también útil como complemento para curar y prevenir el daño al esófago causado por el reflujo, pero debe ser tomado varias veces diariamente y al menos dos horas aparte de las comidas y medicaciones.

Postura

En adultos, una postura sentada con los hombros caídos es un factor importante que contribuye al reflujo. Con esta postura no hay vía directa entre el estómago y el esófago; los músculos alrededor del esófago entran en espasmo. El gas y la acidez son bloqueados por el espasmo, causando tos y otros síntomas parecidos al asma.

Cirugía

La cirugía estándar, a veces preferida al uso prolongado de la medicación, es la funduplicatura de Nissen. La parte superior del estómago se envuelve alrededor de la válvula esofágica inferior para reforzar el esfínter, prevenir el reflujo ácido, y reparar la hernia hiatal. El procedimiento se hace de forma laparoscópica. Un tratamiento obsoleto es la vagotomía, consistente en una extirpación quirúrgica de ramas del nervio vago que inervan la mucosa estomacal. Este tratamiento ha sido en gran parte sustituido por la medicación.

Otros tratamientos

En el año 2000, la Agencia del Medicamento y la Alimentación de Estados Unidos (FDA) aprobó dos dispositivos endoscópicos para tratar el ardor de estómago crónico. Un sistema, Endocinch, pone grapas en la válvula esofágica para crear pequeños plisados que ayudan a reforzar el músculo. El otro sistema, el procedimiento Stretta, usa electrodos para aplicar energía de radiofrecuencia a la válvula. Los resultados a largo plazo de ambos procedimientos, comparados con la funduplicatura de Nissen, todavía están siendo determinados.